Is er over de afgelopen twee jaar een eindafrekening van de servicekosten ontvangen: JaNee
Ik had/heb mijn eigen wc, keuken en douche: JaNee
Ik woon nog op het adres: JaNee
De datum waarop het contract is beëindigd (indien vorige vraag "Nee"):
Voor- en achternaam:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Straat + huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Contract uploaden:
